Polub nas na Facebooku
Czytasz: Co to są odleżyny? Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn
menu
Polub nas na Facebooku

Co to są odleżyny? Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn

Mężczyzna, który przebywa w szpitalu

Fot: Morsa Images / gettyimages.com

Skala Torrance`a to powszechnie stosowana w Polsce pięciostopniowa skala klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. To niezbędnik w opiece pielęgniarskiej sprawowanej nad chorym z odleżyną, który pozwala na opracowanie adekwatnego dla danej osoby sposobu leczenia.

Odleżyny to stosunkowo często występujący problem w populacji osób nieprzytomnych, obłożnie chorych, z trudnościami z samodzielnym poruszaniem się. Szacuje się, że ponad 70% odleżyn występuje w obrębie dolnej połowy ciała. Stopień ich zaawansowania klasyfikowany jest przy zastosowaniu rozmaitych skali, z których najbardziej znana jest skala Torrance`a. Na jej podstawie odleżyny można przyporządkować do jednej z pięciu grup.

Co to są odleżyny?

Odleżyna to przeważnie wtórnie zakażone ognisko martwicy, które przechodzi w owrzodzenie skóry i tkanki podskórnej, a niekiedy mięśni czy kości. Termin „odleżyna” po raz pierwszy użyty został w 1420 roku przez Hidausa. Odleżyna stanowi konsekwencję długotrwale wywieranego ucisku na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Te patologiczne zmiany rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Wśród najczęstszych ich lokalizacji wymienia się pięty, kostki, pośladki, okolicę kości krzyżowej. Czynnikami ryzyka powstania odleżyn jest m.in. obniżona ruchliwość i aktywność, zaburzenia świadomości, niedożywienie, nietrzymanie moczu i stolca, złamania kości, podeszły wiek, przewlekłe schorzenia systemowe.

Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn

Skala Torrance`a to pięciostopniowa skala służąca do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. Dokonana przy jej wykorzystaniu analiza stanowi podstawę dla opracowania strategii postępowania z chorym, ale i weryfikacji skuteczność podjętego leczenia. Zaawansowanie rany odleżynowej determinuje terapię odleżyn, którą uważa się za długotrwały i trudny proces, wymagający interdyscyplinarnego i kompleksowego podejścia.

Odleżyny według skali Torrance’a przydzielić można do jednej z pięciu grup:

  • I stopień – blednące na skutek lekkiego ucisku palcem zaczerwienienie, co świadczy, że mikrokrążenie nie zostało uszkodzone, należy nadmienić, że u chorych o ciemniejszej karnacji skóry odleżyny tego stopnia będą miały kolor fioletowy lub siny. Stan pojawia się po kilku godzinach od unieruchomienia. U chorych z zaburzeniami czucia nie pojawia się potrzeba zmiany pozycji z racji braku odczuwania dyskomfortu spowodowanego uciskiem;
  • II stopień – zaczerwienienie nieblednące pod wpływem lekkiego ucisku palcem, świadczy to o dokonanym uszkodzeniu mikrokrążenia. Występować mogą powierzchowne uszkodzenia naskórka, obrzęk, pęcherze, dolegliwości bólowe, zmiana jest twarda;
  • III stopień – uszkodzenie obejmujące wszystkie warstwy skóry i sięgające aż do tkanki podskórnej. Brzegi rany są dobrze odgraniczone oraz otoczone rumieniem i obrzękiem. Odleżyna przypomina krater, gdzie dno rany wypełniają zabarwione na żółto masy rozpadających się tkanek lub czerwona ziarnina. Zmianie towarzyszy silny ból;
  • IV stopień – uszkodzenie obejmujące skórę i tkankę podskórną. Brzegi rany są przeważnie dobrze odgraniczone, a dno wypełniają zabarwione na czarno martwicze masy. Zdarza się, że martwica obejmuje również znajdujące się w pobliżu tkanki. Dość często obserwuje się stan zapalny powięzi, złamania patologiczne, zapalenie pobliskich kości i stawów;
  • V stopień – martwica obejmuje głębiej położone tkanki, dotyczy powięzi i mięśni, a niekiedy zajmuje stawy czy kości. Rozwijają się jamy i tzw. kieszenie, które łączą się ze sobą. Dno rany wypełniają czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek. Często obserwuje się zakażenie ogólne.

Odleżyny stopnia I i II można leczyć samodzielnie, zaś w stopniu III, IV i V niezbędna jest pomoc wykwalifikowanego personelu medycznego.

Jak zbudowana jest ludzka skóra? Odpowiedź znajdziesz w filmie:

Zobacz film: Budowa i funkcje skóry. Źródło: 36,6.

Inne klasyfikacje zaawansowania odleżyn

Powszechnie znanym sposobem klasyfikacji zaawansowania odleżyn obok skali Torrance’a jest system kolorowy, który pozwala je przyporządkować do jednej z czterech grup:

  • rany czarne – dno odleżyny wypełniają suche lub miękkie czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek;
  • rany żółte – zabarwienie odleżyny wywodzi się od mas martwiczych pochodzących przeważnie z tkanki tłuszczowej, w wielu przypadkach rany są zainfekowane;
  • rany czerwone – znajdują się w fazie ziarninowania, tworząca się ziarnina jest bardzo delikatna i krwawi nawet na skutek mikrourazów;
  • rany różowe – znajdują się w fazie naskórkowania.

Wśród mniej rozpowszechnionych w Polsce klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn wymienia się skalę Guttmana, Twycrossa i Lack, Enisa i Sarmiento.

Skala Torrance’a a skala Norton

Skala Norton w przeciwieństwie do skali Torrance’a nie ocenia stopnia zaawansowania odleżyn, a ryzyko ich powstania. Oto jak wygląda skala Norton:

Liczba punktów
Czynnik ryzyka 4 3 2
1


Stan fizykalny (ogólny) dobry dość dobry średni bardzo ciężki
Stan psychiczny pełna świadomość apatia zaburzenia świadomości stupor lub śpiączka
Aktywność – zdolność przemieszczania się chodzi samodzielnie chodzi z pomocą porusza się na wózku inwalidzkim stale pozostaje w łóżku
Stopień samodzielności przy zmianie pozycji pełna lekko ograniczona bardzo ograniczona zupełny brak
Czynność zwieraczy i cewki moczowej pełna sprawność zwieraczy sporadyczne moczenie się zazwyczaj nietrzymanie moczu całkowite nietrzymanie moczu i stolca

Uzyskanie mniej niż 14 punktów wskazuje na duży stopień zagrożenia powstania odleżyn. Inne możliwe do użycia skale to: Douglas, Braden, Waterlow.

Bibliografia:

1. A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, Kraków 2006.

2. M. Budynek, C. Nowacki, Opatrywanie ran, Lublin 2008.

3. M. Dzikowska, M. Merklinger-Soma, K. Gajda, Analiza występowania odleżyn u pacjentów przebywających w szpitalu specjalistycznym o profilu zachowawczym, „Problemy Pielęgniarstwa”, 2011, 19(2), s. 162–170.

Czy artykuł okazał się pomocny?
Tak Nie
319
30
Polecamy
Hipermobilność stawów – jak się objawia i jak ją leczyć?
Hipermobilność stawów – jak się objawia i jak ją leczyć? Dzień Dobry TVN
Czujnik smogu - jak działa podręczny pyłomierz? Jak smog wpływa na zdrowie?
Czujnik smogu - jak działa podręczny pyłomierz? Jak smog wpływa na zdrowie? Dzień Dobry TVN
Plastry na rany odleżynowe – rodzaje i mechanizm działania. Kiedy należy je stosować? 
Plastry na rany odleżynowe – rodzaje i mechanizm działania. Kiedy należy je stosować?  TVN zdrowie
Odleżyny na piętach – przyczyny, mechanizm powstawania i sposoby leczenia
Odleżyny na piętach – przyczyny, mechanizm powstawania i sposoby leczenia TVN zdrowie
Komentarze (0)
Nie przegap
Sok z kiszonego buraka - właściwości stosowanie przepis
Sok z kiszonego buraka - właściwości stosowanie przepis
Seks oralny – czym jest stosunek oralny? Najlepsze pozycje w seksie oralnym
Seks oralny – czym jest stosunek oralny? Najlepsze pozycje w seksie oralnym
O czym może świadczyć zgrubienie za uchem?
O czym może świadczyć zgrubienie za uchem?
Czym jest tabaka? Jakie jest działanie tabaki na organizm?
Czym jest tabaka? Jakie jest działanie tabaki na organizm?
Syrop imbirowy z dodatkiem miodu i cytryny – skuteczna walka z infekcjami. Zastosowanie, właściwości, dawkowanie. Przepis na przygotowanie domowego syropu
Syrop imbirowy z dodatkiem miodu i cytryny – skuteczna walka z infekcjami. Zastosowanie, właściwości, dawkowanie. Przepis na przygotowanie domowego syropu
Pierwsza pomoc przy problemach ze skórą. Jak dbać o skórę, która wymaga szczególnej pielęgnacji? 
Pierwsza pomoc przy problemach ze skórą. Jak dbać o skórę, która wymaga szczególnej pielęgnacji?  Materiał sponsorowany