Polub nas na Facebooku
Czytasz: Co to są odleżyny? Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn

Co to są odleżyny? Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn

Mężczyzna, który przebywa w szpitalu

Fot: Morsa Images / gettyimages.com

Skala Torrance`a to powszechnie stosowana w Polsce pięciostopniowa skala klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. To niezbędnik w opiece pielęgniarskiej sprawowanej nad chorym z odleżyną, który pozwala na opracowanie adekwatnego dla danej osoby sposobu leczenia.

Odleżyny to stosunkowo często występujący problem w populacji osób nieprzytomnych, obłożnie chorych, z trudnościami z samodzielnym poruszaniem się. Szacuje się, że ponad 70% odleżyn występuje w obrębie dolnej połowy ciała. Stopień ich zaawansowania klasyfikowany jest przy zastosowaniu rozmaitych skali, z których najbardziej znana jest skala Torrance`a. Na jej podstawie odleżyny można przyporządkować do jednej z pięciu grup.

Co to są odleżyny?

Odleżyna to przeważnie wtórnie zakażone ognisko martwicy, które przechodzi w owrzodzenie skóry i tkanki podskórnej, a niekiedy mięśni czy kości. Termin „odleżyna” po raz pierwszy użyty został w 1420 roku przez Hidausa. Odleżyna stanowi konsekwencję długotrwale wywieranego ucisku na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Te patologiczne zmiany rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Wśród najczęstszych ich lokalizacji wymienia się pięty, kostki, pośladki, okolicę kości krzyżowej. Czynnikami ryzyka powstania odleżyn jest m.in. obniżona ruchliwość i aktywność, zaburzenia świadomości, niedożywienie, nietrzymanie moczu i stolca, złamania kości, podeszły wiek, przewlekłe schorzenia systemowe.

Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn

Skala Torrance`a to pięciostopniowa skala służąca do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. Dokonana przy jej wykorzystaniu analiza stanowi podstawę dla opracowania strategii postępowania z chorym, ale i weryfikacji skuteczność podjętego leczenia. Zaawansowanie rany odleżynowej determinuje terapię odleżyn, którą uważa się za długotrwały i trudny proces, wymagający interdyscyplinarnego i kompleksowego podejścia.

Odleżyny według skali Torrance’a przydzielić można do jednej z pięciu grup:

  • I stopień – blednące na skutek lekkiego ucisku palcem zaczerwienienie, co świadczy, że mikrokrążenie nie zostało uszkodzone, należy nadmienić, że u chorych o ciemniejszej karnacji skóry odleżyny tego stopnia będą miały kolor fioletowy lub siny. Stan pojawia się po kilku godzinach od unieruchomienia. U chorych z zaburzeniami czucia nie pojawia się potrzeba zmiany pozycji z racji braku odczuwania dyskomfortu spowodowanego uciskiem;
  • II stopień – zaczerwienienie nieblednące pod wpływem lekkiego ucisku palcem, świadczy to o dokonanym uszkodzeniu mikrokrążenia. Występować mogą powierzchowne uszkodzenia naskórka, obrzęk, pęcherze, dolegliwości bólowe, zmiana jest twarda;
  • III stopień – uszkodzenie obejmujące wszystkie warstwy skóry i sięgające aż do tkanki podskórnej. Brzegi rany są dobrze odgraniczone oraz otoczone rumieniem i obrzękiem. Odleżyna przypomina krater, gdzie dno rany wypełniają zabarwione na żółto masy rozpadających się tkanek lub czerwona ziarnina. Zmianie towarzyszy silny ból;
  • IV stopień – uszkodzenie obejmujące skórę i tkankę podskórną. Brzegi rany są przeważnie dobrze odgraniczone, a dno wypełniają zabarwione na czarno martwicze masy. Zdarza się, że martwica obejmuje również znajdujące się w pobliżu tkanki. Dość często obserwuje się stan zapalny powięzi, złamania patologiczne, zapalenie pobliskich kości i stawów;
  • V stopień – martwica obejmuje głębiej położone tkanki, dotyczy powięzi i mięśni, a niekiedy zajmuje stawy czy kości. Rozwijają się jamy i tzw. kieszenie, które łączą się ze sobą. Dno rany wypełniają czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek. Często obserwuje się zakażenie ogólne.

Odleżyny stopnia I i II można leczyć samodzielnie, zaś w stopniu III, IV i V niezbędna jest pomoc wykwalifikowanego personelu medycznego.

Jak zbudowana jest ludzka skóra? Odpowiedź znajdziesz w filmie:

Zobacz film: Budowa i funkcje skóry. Źródło: 36,6.

Inne klasyfikacje zaawansowania odleżyn

Powszechnie znanym sposobem klasyfikacji zaawansowania odleżyn obok skali Torrance’a jest system kolorowy, który pozwala je przyporządkować do jednej z czterech grup:

  • rany czarne – dno odleżyny wypełniają suche lub miękkie czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek;
  • rany żółte – zabarwienie odleżyny wywodzi się od mas martwiczych pochodzących przeważnie z tkanki tłuszczowej, w wielu przypadkach rany są zainfekowane;
  • rany czerwone – znajdują się w fazie ziarninowania, tworząca się ziarnina jest bardzo delikatna i krwawi nawet na skutek mikrourazów;
  • rany różowe – znajdują się w fazie naskórkowania.

Wśród mniej rozpowszechnionych w Polsce klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn wymienia się skalę Guttmana, Twycrossa i Lack, Enisa i Sarmiento.

Skala Torrance’a a skala Norton

Skala Norton w przeciwieństwie do skali Torrance’a nie ocenia stopnia zaawansowania odleżyn, a ryzyko ich powstania. Oto jak wygląda skala Norton:

Liczba punktów
Czynnik ryzyka 4 3 2
1


Stan fizykalny (ogólny) dobry dość dobry średni bardzo ciężki
Stan psychiczny pełna świadomość apatia zaburzenia świadomości stupor lub śpiączka
Aktywność – zdolność przemieszczania się chodzi samodzielnie chodzi z pomocą porusza się na wózku inwalidzkim stale pozostaje w łóżku
Stopień samodzielności przy zmianie pozycji pełna lekko ograniczona bardzo ograniczona zupełny brak
Czynność zwieraczy i cewki moczowej pełna sprawność zwieraczy sporadyczne moczenie się zazwyczaj nietrzymanie moczu całkowite nietrzymanie moczu i stolca

Uzyskanie mniej niż 14 punktów wskazuje na duży stopień zagrożenia powstania odleżyn. Inne możliwe do użycia skale to: Douglas, Braden, Waterlow.

Bibliografia:

1. A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, Kraków 2006.

2. M. Budynek, C. Nowacki, Opatrywanie ran, Lublin 2008.

3. M. Dzikowska, M. Merklinger-Soma, K. Gajda, Analiza występowania odleżyn u pacjentów przebywających w szpitalu specjalistycznym o profilu zachowawczym, „Problemy Pielęgniarstwa”, 2011, 19(2), s. 162–170.

Czy artykuł okazał się pomocny?
Tak Nie
317
29
Polecamy
Leczenie raka. Jakie są sposoby leczenia nowotworu?
Leczenie raka. Jakie są sposoby leczenia nowotworu? Dzień Dobry TVN
Chorzy na raka podstawnokomórkowego pozbawieni leku
Chorzy na raka podstawnokomórkowego pozbawieni leku Dzień Dobry TVN
Plastry na rany odleżynowe – rodzaje i mechanizm działania. Kiedy należy je stosować? 
Plastry na rany odleżynowe – rodzaje i mechanizm działania. Kiedy należy je stosować?  TVN zdrowie
Odleżyny na piętach – przyczyny, mechanizm powstawania i sposoby leczenia
Odleżyny na piętach – przyczyny, mechanizm powstawania i sposoby leczenia TVN zdrowie
Komentarze (0)
Nie przegap
Czy temperatura prania ma znaczenie?
Czy temperatura prania ma znaczenie? Materiał sponsorowany
Jak ułatwić sobie sprzątanie? Zobacz nasz poradnik
Jak ułatwić sobie sprzątanie? Zobacz nasz poradnik Materiał sponsorowany
Co gwarantuje Karta Praw Pacjenta?
Co gwarantuje Karta Praw Pacjenta? Materiał sponsorowany
Neutrocyty – normy, nadmiar i niedobór komórek układu odpornościowego
Neutrocyty – normy, nadmiar i niedobór komórek układu odpornościowego
Co to jest stłuczenie? Jakie są jego objawy? Jak długo boli?
Co to jest stłuczenie? Jakie są jego objawy? Jak długo boli?
Wysoki puls: co oznacza i kiedy występuje?
Wysoki puls: co oznacza i kiedy występuje?