Dysplazja szyjki macicy, czyli neoplazja śródnabłonkowa – LSIL i HSIL

Dysplazja szyjki macicy oznacza stan przedrakowy tego narządu. Innym pojęciem równoznacznym z dysplazją szyjki macicy jest neoplazja śródnabłonkowa szyjki macicy (Cervical intraepithelial neoplasia – CIN). Wyróżnia się trzy stopnie dysplazji, kolejno CIN1, CIN2, CIN3, czyli dysplazję stopnia małego, średniego i dużego. Stopień CIN3 obejmuje również raka przedinwazyjnego szyjki macicy, czyli CIS (Carcinoma in situ – rak in situ).

Co to jest dysplazja szyjki macicy?

Dysplazja szyjki macicy to zmiany morfologiczne w obrębie szyjki macicy będące stanem przedrakowym. Może upłynąć nawet 10 lat, zanim na podłożu neoplazji śródnabłonkowej rozwinie się rak.

W obrazie morfologicznym dysplazji obserwuje się następujące odchylenia od stanu prawidłowego:

• atypowe figury podziałów komórkowych;
  
• zatarcie warstwowości nabłonka wielowarstwowego płaskiego;
  
• różnokształtność jąder komórkowych, zmniejszenie ilości cytoplazmy na rzecz jądra komórkowego.
  
• Wyróżnia się następujące stopnie dysplazji:
  
• dysplazja małego stopnia (CIN1) – wczesna faza kancerogenezy;
  
• dysplazja średniego stopnia (CIN2) – średnio zaawansowana kancerogeneza;
  
• dysplazja dużego stopnia (CIN3) – zaawansowana kancerogeneza;
  
• rak śródnabłonkowy (CIN 3 lub CIS) – rak wewnątrznabłonkowy.
  

Główna przyczyna dysplazji to wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). Zakażenie nim jest chorobą przenoszoną drogą płciową. Objawy to kłykciny kończyste pojawiające się w obrębie skóry i błon śluzowych okolic narządów płciowych zewnętrznych, w pochwie i na szyjce macicy. Zakażenie jest wykrywane w rutynowym badaniu cytologicznym. Wirus HPV ma wiele typów serologicznych. Jeśli są to typy onkogenne, głównie 16 i 18 (również 31, 33 i 45), zakażenie predysponuje do powstania dysplazji. Należy jednak pamiętać, że wirus HPV może samoistnie ustąpić. W związku z tym dysplazja również jest stanem, który może ulec regresji samoistnej. Przetrwałe zakażenia źle rokują i predysponują do rozwoju raka szyjki macicy.

Dysplazja szyjki macicy rozpoznawana jest na podstawie wymazu cytologicznego. Rozpoznanie cytologiczne opiera się na systemie TBS (The Bethesda System). Wynik cytologiczny, który wskazuje na neoplazję śródnabłonkową, wygląda następująco: AI, BII, CIII, 2a lub 2b.

Symbole należy interpretować następująco:

• A – określa, czy rozmaz nadaje się do oceny. Aby wynik był wiarygodny, powinien na nim widnieć stopień AI. Oznacza to, że rozmaz nadaje się do oceny. Stopnie AII i AIII oznaczają, że preparat nie nadał się do oceny;
  
• B – określenie BI oznacza, że obraz jest prawidłowy, natomiast BII wskazuje na obraz nieprawidłowy;
  
• C – określa, z jaką zmianą ma się do czynienia. CI to zakażenia, CII – zmiany różnego rodzaju, np. związane z zapaleniem, leczeniem hormonalnym czy radioterapią. CIII oznacza obecność nieprawidłowych komórek nabłonkowych. Pierwsza oceniana grupa komórek to komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego:
  
• 1 – ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), czyli komórki atypowe, po wykryciu których konieczne jest kontrolne badanie;
  
• 2a – dysplazja małego stopnia LSIL (low squamous intraepithelial lesion);
  
• 2b – dysplazja średniego lub dużego stopnia i rak przedinwazyjny HSIL (high squamous intraepithelial lesion);
  
• 3 – rak płaskonabłonkowy naciekający.
  

Druga grupa komórek to komórki gruczołowe:

• 1 – komórki endometrioidalne, obecne przed miesiączką lub po menopauzie;
  
• 2 – nieprawidłowe komórki endometrialne;
  
• 3a, 3b, 3c – gruczolakorak.
  

Dysplazja szyjki macicy – jak wygląda profilaktyka raka szyjki macicy?

Raz do roku każda kobieta powinna wykonać badanie cytologiczne. Wymaz pobierany jest z tarczy części pochwowej, ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy i samego kanału szyjki. Na granicy ujścia zewnętrznego zlokalizowana jest granica między nabłonkiem wielowarstwowym płaskim pokrywającym szyjkę a nabłonkiem gruczołowym wyściełającym kanał. To miejsce jest punktem wyjścia większości raków szyjki.

W Polsce stosowana jest pięciostopniowa skala wymazów cytologicznych Papanicolaou:

• stopień I – prawidłowe komórki nabłonka paraepidermalnego pokrywającego szyjkę macicy;
  
• stopień II – widoczne komórki głębszych warstw nabłonka, komórki zwyrodniałe, leukocyty, komórki metaplastyczne, bakterie i śluz;
  
• stopień III – dodatkowo poza wyżej wymienionymi obecne są komórki dysplastyczne;
  
• stopień IV – dodatkowo obecne komórki atypowe z cechami komórek nowotworowych;
  
• stopień V – liczne atypowe (nowotworowe) komórki.
  

Skala ta nie jest używana na całym świecie, a jedynie w Polsce. W innych krajach obowiązuje skala Bethesda. W niej przyjmuje się pojęcia LSIL i HSIL, związane z neoplazją śródnabłonkową szyjki macicy. LSIL związany jest z CIN1. HSIL oznacza obecność zmian typu CIN II i CIN III.

Leczenie dysplazji szyjki macicy

Leczenie uzależnione jest przede wszystkim od stopnia zaawansowania zmian. CIN1 związany jest zazwyczaj z zakażeniem HPV i często ulega samoistnej regresji, nie wymaga leczenia. Zmiany typu CIN2 i CIN3 trzeba leczyć jedną z następujących metod:

• elektrokoagulacja;
  
• krioterapia;
  
• laseroterapia;
  
• wycięcie pętlą elektryczną (LEEP);
  
• elektrokonizacja;
  
• konizacja chirurgiczna.
  

W dysplazji wysokiego stopnia nie powinno się stosować metod niepozwalających na badanie histopatologiczne. Młode pacjentki muszą zdawać sobie sprawę, że usunięcie dysplazji pociąga za sobą powstawanie blizn łącznotkankowych, a tym samym powoduje problemy z rozwieraniem się szyjki macicy podczas porodu. U kobiet po menopauzie zalecaną metodą leczenia jest całkowite usunięcie macicy wraz ze sklepieniem pochwy i przydatkami.